外科醫師首重實際操刀的次數與熟練程度，比較不是天賦的問題。當然有人天賦手腳俐落，迅速熟記手術的細節，對手術的成功率會有幫助。但絕大多數是熟練程度決定一位外科醫生的良窳。這跟世界級的小提琴家、棋藝高手、職業溜冰選手、數學家一樣，他們與其它較平庸的同儕最大的不同，在於他們有更多的練習。(在一萬小時的演練之後，才較可能變成一流的世界級高手，詳見Outliers)。成功的外科醫生也不例外。
Atul自己的外科醫生養成記錄，羅馬不是一天造成的
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前六個月
1. 闌尾切除 (Appendectomies)
2. 皮膚移植 (Skin grafts)
3. 隱睪症修補 (Hernia repairs)
4. 乳房切除 (Mastectomies)
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六個月至一年間
1. 截肢 (Limb amputations)
2. 淋巴結切片 (Lymph node biopsies)
3. 痔瘡切除 (Haemorrhoidectomies)
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一年至兩年間
1. 氣切 (Tracheotomies)
2. 小腸手術 (Bowel operations)
3. 膽囊腹腔鏡手術 (Laparoscopic gallbladder operations)
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七年資歷
1. 腹主動脈瘤 (Abdominal aortic aneurysms)
2. 胰臟癌 (Pancreatic cancer)
3. 頸動脈主塞 (Blocked carotid arteries)
4. 結腸癌 (Colon cancer)
他個人的外科醫術，大概在執刀後十五年，才達到巔峰。在這之前，他也犯過不少錯誤，甚至有一次在執行氣切手術時，因為在咽喉下橫切到血管，又因光線太暗，無法將氧氣管通到氣管裏，也未及時求助主治醫生，在經過三分鐘的努力無效，才找來主治醫生。主治醫生也無法在咽喉下穿入氧氣管，只好在試由口腔插入，這次很幸運到了氣管，只是腦袋缺氧超過三分鐘，病人會有腦死的危險。所幸運氣很好，病人術後竟然奇蹟的完全康復。主治醫生在事後告訴他，急救的氣切，最好是直向切下，以避免切到血管；而且在有困難的時候，必須及時找主治醫生，病人在缺氧三分鐘之後腦細胞會受損，是很危險的。在醫院的檢討會中，主治醫生一秉傳統，一肩挑起責任，因為他當時應將他正進行的其它手術放下交由其它醫生來完成，他自我檢討，下一次要馬上馳援。
醫生也會犯錯
根據1991年New England Journal of Medicine 稱為Harvard Medical Practice Study 的重要研究顯示，在三萬名住院的病人中，有4%的人因不當的治療所產生嚴重後果(Complications) ，因而延後痊癒的時間，導致終生殘障，甚至死亡。在這4%中，三分之二是由於照護不當，1% 是由於罪證確鑿的錯誤與疏忽所造成。
如果你認為錯誤的發生在於醫術較差的醫生，那你就錯了。這種錯誤發生在好醫生與差勁的醫生中，竟呈現常態的分佈，並沒有顯著的差別。
對不當的醫療的救濟一向沒有甚麼效果，對低於水準的醫療行為，只有2%被申訴，其中真正是因為不當醫療的，卻少之又少。一旦對簿公堂，醫病雙方的對立，相當容易流於義氣之爭，醫生更不可能公開討論或承認錯誤。病患要贏得官司，往往是基於該醫療行為所造成的後果的嚴重程度，而完全沒有考慮該後果是否是疾病或照護所無法避免的風險。
在Atul 服務的醫院，他們有一個檢討醫療措施的會議，每一位醫師必須將各種疑難雜症在該會議中提出來，所有參與的醫生從這個會議中檢討自己並學習其他人的經驗。在這個會議中，大家培養出對錯誤的正確觀念，從詳細的檢討中，主事者勇於任事，努力謀求未來預防之道。
當好醫生變成壞醫生
在ㄧ般的就業人口中約有32%的人有以下的心理的毛病：憂鬱、狂亂、恐慌、精神疾病、嗑藥。在執業的醫生中約3%-5% 因為類似的原因，並不適合繼續看診。這些原因包括壓力、離婚、過度悲傷、疾病，往往引起精神病相關的毛病諸如：憂鬱 (Depression)、躁鬱症 (Bipolar disorder)、吸毒 (Drug)、酗酒 (Alcohol)、嗑藥 (Drug)、沉迷惡習 (Addition)、精神病 (Psychosis)。
從病患抱怨與訴訟的增加，可以看出一些端倪。有這種症狀的醫生，必須暫時歇業，接受輔導與檢查，以決定是否可繼續勝任醫療的工作。輔導與檢查的過程包括面談、驗血、精神分析(譬如是否沉迷賭博、是否患恐慌症 - Paranoid schizophrenia等等)。
一般人都會認為專業的醫生，抗壓性一定比較強。可是隨著看診的病患增加，看診的工作時間無限制增長，就算是鐵人一個，加上生活上的壓力，要等到壓垮的最後一根稻草是遲早的事。這種壞醫生經常是造成了很多無法彌補的傷害之後，才受到正視。其實醫生也是人，面臨這種挑戰的醫生，與一般的病患沒有兩樣。
疼痛的理論
現代人總這裡痛那理痛，種類更是包羅萬項：
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背痛 (Back pain)
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肩頸痠痛 (Neck pain)
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風濕痛 (Arthritic pain)
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全身痠痛 (Total-body pain)
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神經痛 (Neuropathic pain)
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AIDS 引發的疼痛 (AIDS-related pain)
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骨盆腔疼痛 (Pelvic pain)
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經常性頭痛 (Headaches)
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癌症引發的疼痛 (Cancer pain)
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截肢幻覺疼痛 (Phantom-limb pain)
主導醫界多時的疼痛理論，起原於三世紀前的 Rene Descartes，認為疼痛完全是一個生理的現象(Cartesian 觀點)，身體組織受到傷害，觸發相關的神經組織，將訊息傳達到大腦，然後產生疼痛的感覺。因此在二十世紀初葉，醫生就著重研究哪些是痛覺神經 (pain-specific nerve fibres, A-delta and C fibres) ，以及受傷的部位，以進行治療。在二次世界大戰的傷兵，醫生發現士兵受傷的嚴重程度，與其感受到的疼痛並不相襯。有人受傷很重，不見得需要很重的止痛劑，有人僅受輕傷，卻疼痛的不得了。該理論已有所不足。
1965年加拿大心理學家 Ronald Melzack 暨英國的心理學家Patrick Wall，提出一個新的疼痛理論，叫做 Gate-Control Theory of Pain, 他們認為在疼痛的訊號抵達大腦之前，該訊號會先至脊髓(Spinal cord), 脊髓會決定是否將該訊息傳入大腦。這個理論之所以重要，是它強調疼痛的感覺，並不只取決於身體組織受傷的程度(疼痛訊號的強度)，還受到心情、性別、宗教信仰等其它因素的影響。
書中它舉一個將手置入冰水，以忍受時間的長短來測度對疼痛得忍受度，發現女性只能忍受37秒，男性也有較高得忍受度，女芭雷舞者的忍受度大概是一般女性的三倍也比一般男性高，這或許是芭蕾舞者是相當有紀律的ㄧ群，平常就必須忍受勤練所帶來的肌肉的痠痛或扭傷的疼痛，練就對疼痛的習慣，耐受度也就較高。
1994年John Hopkins Hospital 的神經外科醫生 Frederick Lenz 在治療受不自主抖動的病人，它發現對腦部的特定部位給與極小的刺激，會引起病人極大的疼痛反應。因此Melzack 在1980年間揚棄了原來的理論，轉向認為腦才是決定疼痛經驗的地方，就算是沒有外在的刺激，透過腦袋中的神經疼痛模組(Neuromodules好像是電腦程式一般)，患者還是可以感受到疼痛的。各種不同的刺激，感覺神經、記憶、情緒等，都有可能觸動這個模組的開關，讓患者感到疼痛。由於該理論，很多新藥問世，從腦部來減輕疼痛。
對於疼痛，藥物是末，預防才是本，因此掀起一陣人體工學(Ergonomics)的風潮。在澳洲針對長時間用鍵盤打字，造成是對手及背所造成的疼痛，經研究其風險因子，社會的因素更甚於生理的因素。該種疼痛就好像傳染病，常集中在某一個單位，不同城市間的電話服務中心的差異也很大，與使用的辦公傢具工具是否符合所謂的人體工學也沒有關係。相關的員工抱怨在1985年達到顛峰，而在1987年軋然而止。
研究顯示，經常性的疼痛，往往主要是患者周遭社會的因素所造成的。要真的解決問題，研究這些因素可能比探索患者的身體內部的問題更形重要。
為什麼動不動就臉紅
因為尷尬或其它出其不意的刺激，相信很多人都有臉紅的經驗。人的臉的皮膚充滿微血管，臉紅就是因外在的刺激而讓這些微血管瞬間充血的現象。書中舉到一個非常容易臉紅的女子，因為這個毛病讓它與夢寐以求的新聞主播的工作失之交臂。沮喪之餘，它打聽到瑞典有醫院為嚴重的臉紅患者，用外科手術的方法，一勞永逸的解決問題。
這種手術叫做 ETS (Endoscopic thoracic sympathectomy 腹腔鏡上半身迷走神經截斷手術)。 迷走神經是一種自律神經，控制呼吸、心跳、消化、排汗等等功能。截斷通往臉部的迷走神經，將有效治癒嚴重頻繁臉紅的毛病。但是可能會有已以下的後遺症：高眼壓 (constricted pupil)、眼瞼下垂 (Drooping eyelid)、眼珠凹陷 (Sunken eyeball)、下半身補償性出汗 (Lower-body sweating)、體臭 (Gustatory sweating)、心跳減緩10% (Heart rate reduced 10%)。
這位女子在術後，如願以償坐上了主播的位子，一起工作的同人好奇為何它在短時間內有如此大的改變，她卻羞於承認該手術，心理累積的壓力，終於她還是離開了主播台。手術矯正了它的身體，可是心理與社會的因素證明也是一個十分重要的因素。
手汗症 (Hyperhidrosis) 的嚴重患者，也會進行類似的的手術，最嚴重的後遺症就是下半身的補償性出汗，甚至汗液發出惡臭。身體的機能十分機巧，進行這種手術應三思。
對抗肥胖的終極手段：腸胃繞道手術
過度的肥胖，容易造成呼吸困難、心臟病、傷口感染、隱睪症。腸胃繞道手術 (Roux-en-Y gastric-bypass operation) ，就是將胃的容積縮減，然後將其出口，跳過十二指腸，接到約莫一公尺外的小腸上。縮減的胃可有效減少患者的食量，縮短的小腸也可減少營養的吸收，可以甩掉三分之二的肥胖(約45 公斤)，十年的追蹤研究發現大約只會復胖約 4公斤至 9 公斤。
患者心臟病、氣喘、風濕痛都大為減少，有80%的患者糖尿病居然完全治癒。
有研究顯示，成人的各種減肥計畫，復胖的機率都非常高，可以說效果十分不彰。相反的若針對肥胖的6-12歲兒童每週實施衛教 8-12周，然後接下來的ㄧ年持續每個月一次，在十年內有30%的兒童脫離肥胖的困擾。看起來，肥胖的預防教育要趁早。
關於肥胖的衡量，有所謂的Body Mass Index (BMI) = (體重公斤數)/(高度公尺數的平方). 若BMI 超過 40 就是一般所謂的肥胖。
醫生對病情診斷所面對的不確定性
資深的醫生固然接受過紮實的訓練，也有充分的經驗，但在診斷病情上，難免會落入人為判斷的謬誤。這種謬誤，有可能受到最近曾經診斷過的案例的影響，也有可能是忽略了ㄧ個十分微小的徵象，或是醫生太有自信而未要求更進一步的病理檢查，來輔助判斷決策。
作者舉一個差一點誤診的案例。患者在參加結婚典禮舞會赤腳通宵跳舞後，發現腳掌上有一個磨破的小傷口，隔日發現整個小腿紅腫發脹，醫生幫她打了破傷風並開口服抗生素，並在她的腳上做記號，囑咐患者若紅腫惡化超過該界線就要迅速就醫。患者因此再度就醫。
作者檢查患部，各種跡象顯示這是典型的蜂窩性組織炎 (Cellulitis)。恰巧幾個星期前，Atul 剛照顧過一個 Necrotizing fasciitis (噬肌菌) 的案子，讓他不敢掉以輕心，要求做肌肉深層切片病理檢察來確認病因。 噬肌菌的案例在美國整年不超過一千例，但死亡率高達70%, 就是能保住性命，也往往無法逃脫截肢的命運。後來確診是噬肌菌，必須緊急手術，切除壞死的部分，啊這是一位正值花樣年華的年輕女子，怎能接受截肢的做法。後來醫師採用最新的高壓氧療法(Hyperbaric oxygen)，僅將壞掉的組織刮除，然後將其置於2.5大氣壓的氧艙中。高壓的氧能殺菌，經果反覆的手術與高壓氧的治療，該女子終於逐漸恢復。
檢視整個決策過程，我們只能說這女子運氣太好。假如醫生不是在幾星期前遇過類似的案例，她可能被繼續以蜂窩性組織炎來治療，然後送掉性命。假如醫生不是因為主觀上不忍年紀輕輕就需截肢，也不會去試高壓氧的這種療法，當然她也可能因為醫生為了保住她的下肢用新的高壓氧療法，而喪失生命，怎知道高壓氧一定會有效呢？有太多的狀況下，醫生和病人都在不確定下要做決定，這就是現實的人生，選對或選錯都是命.
結論
要多運動，讓身體健康，千萬別生病，否則只好阿彌陀佛，祈禱上蒼保佑。
[書訊] Comlpications, A surgeon's notes on an imperfect science, by Atul Gawande, Copyright 2002, Henry Holt and Company
